El paso por el quirófano para una intervención de cataratas —una de las operaciones más rutinarias en la oftalmología moderna— se convirtió en una auténtica pesadilla asistencial e informativa para una paciente de 59 años en la Comunidad de Madrid.
La Sentencia nº 592/2026 de la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (dictada el 2 de julio de 2026 en el Procedimiento Ordinario 576/2024, con la magistrada Guillermina Yanguas Montero como ponente) ha estimado parcialmente el recurso interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación patrimonial sanitaria. El fallo condena solidariamente al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) y a la compañía Relyens Mutual Insurance a indemnizar con 75.000 euros a la afectada por la pérdida irreversible de la visión en su ojo derecho.
🗺️ Mapa Mental del Caso: Del «Sin Incidencias» a la Ceguera
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[ TRAGEDIA CLÍNICA EN EL HOSP. INFANTA SOFÍA ]
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[ PRIMERA CIRUGÍA ] [ OMISIÓN & DESCONTROL ] [ SEGUNDA CIRUGÍA ]
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├─ Rotura de cápsula posterior ├─ Edemox prescrito pero NO ├─ Vitrectomía 15 días
├─ Caída de núcleo a vítreo administrado por enfermería después sin consentimiento
├─ Vitrectomía anterior urgente ├─ Presión Ocular (PIO) a 45 mmHg informado por escrito.
└─ Alta médica FALSA: ├─ 8 días sin revisiones ├─ Hallazgo de NOIA.
"Operada SIN INCIDENCIAS" └─ Retraso en derivación a └─ Desprendimiento de retina
un retinólogo especialista posterior no diagnosticado.
🗓️ Cronología detallada del colapso asistencial
Para comprender el alcance del fallo judicial, es imprescindible analizar la secuencia de los hechos ocurridos en el Hospital Universitario Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes:
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27/07/2022 28/07/2022 01/08 - 09/08 11/08/2022 23/08/2022
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│ I Cirugía │ │ HIpertensión │ │ Vacío │ │ II Cirugía │ │ Diagnóstico │
│ Cataratas │────>│ Ocular Crítica│────>│ Asistencial │────>│ Vitrectomía │────>│ Privado DR │
│ (Complicada) │ │ (45 mmHg) │ │ (Sin control)│ │(Sin permiso) │ │ (Urgencia) │
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- 27 de julio de 2022 (Cirugía complicada y falsedad en el alta): Se interviene la catarata del ojo derecho bajo anestesia tópica. Surge una severa complicación: rotura de la cápsula posterior con salida de vítreo a la cámara anterior y caída de fragmentos del cristalino a la cavidad vítrea. Pese a esta gravedad, en el informe de alta entregado a la paciente se afirma textualmente que se ha operado «sin incidencias».
- 28 de julio de 2022 (Fallo de administración y pico de PIO): La cirujana ordena internamente la administración del hipotensor Edemox. La orden no se traslada a la hoja de enfermería y el fármaco no se suministra. La paciente acude al día siguiente con dolor hemicraneal intenso y una presión intraocular descontrolada de 45 mmHg.
- 1 al 9 de agosto de 2022 (Vacío asistencial e inacción): Con la visión reducida al movimiento de manos y picos de tensión de 40 mmHg, la paciente transcurre 8 días enteros sin revisión médica y sin derivación urgente a un cirujano vitreorretiniano.
- 11 de agosto de 2022 (Reintervención sin consentimiento informado): Se somete a la paciente a una vitrectomía por pars plana bajo anestesia general para aspirar los fragmentos retenidos. En la cirugía surgen hemorragias retinianas, edema de papila y se confirma una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA). No constaba en la historia clínica ningún consentimiento informado firmado para esta segunda operación.
- 23 de agosto de 2022 (Desprendimiento de retina y amaurosis definitiva): Tras quedarse con la visión reducida a la percepción de luz, la paciente acude por sus propios medios a un centro privado donde se le diagnostica un desprendimiento de retina no detectado en el hospital público, teniendo que ser operada de urgencia.
📊 Matriz de Evaluación Legal: Negligencias vs. Tesis de la Defensa
El siguiente cuadro comparativo contrapone las posturas mantenidas durante el proceso judicial por las partes litigantes y la resolución adoptada por la Sala del TSJ de Madrid:
| Aspecto Evaluado | Tesis del SERMAS / Aseguradora (Relyens) | Tesis de la Demandante / Pericial de Parte | Doctrina Determinada por el TSJ de Madrid |
| Informe de Alta | Argumentan que en las notas internas de la historia clínica sí figuraba la complicación. | Denuncian engaño al entregar un papel que ponía «sin incidencias», privando de conocer alertas. | Infracción grave. Ocultar la realidad en el informe entregado al paciente vulnera el derecho a la información. |
| Consentimiento II Cirugía | Afirman que la vitrectomía era una operación imprescindible e inevitable. | Denuncian la invalidez total del acto por falta de documento de consentimiento firmado. | Déficit documental insubsanable. Que sea necesaria no exime de informar por escrito de sus riesgos específicos. |
| Falta de Edemox | Sostienen que el descontrol puntual de la tensión no provocó la secuela final. | Acreditan que la negligencia de enfermería provocó un pico de PIO de 45 mmHg dañino para el nervio. | Nexo de concausa. La falta del hipotensor influyó en el aumento descontrolado de la presión ocular. |
| Origen de la Ceguera (NOIA) | Invocan que la NOIA es un evento imprevisible, fortuito e involuntario. | Prueban que el retraso asistencial de 15 días y la hipertensión desencadenaron el daño infarto del nervio. | Vulneración de la lex artis. Aunque la NOIA sea rara, no se actuó con la diligencia exigida para minimizar riesgos. |
⚖️ Fundamentos del Fallo: La valoración del daño a «tanto alzado»
El SERMAS y su aseguradora pretendían minar la cuantía indemnizatoria alegando que la paciente había sido intervenida con éxito del ojo izquierdo en 2024, lo que mejoraba su autonomía, solicitando limitar la indemnización a unos 38.000 euros. Por su parte, la representación de la víctima reclamaba un montante superior a los 108.000 euros basándose en formulaciones estrictas del baremo de tráfico.
La Sala de lo Contencioso-Administrativo desestima los cálculos puramente automáticos y aplica la consolidada doctrina de la valoración global del daño a tanto alzado:
Razonamiento de la Sala: «A la hora de efectuar su cuantificación, la Jurisprudencia ha optado por efectuar una valoración global que derive de ‘una apreciación racional aunque no matemática’, pues se carece de parámetros o módulos objetivos, debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso… Se considera prudente fijar una indemnización que, a tanto alzado, se cuantifica en 75.000 EUROS».
Claves financieras de la Sentencia:
- Monto concedido: 75.000 € de forma solidaria entre SERMAS y Relyens.
- Deuda de Valor: La cuantía se considera actualizada de forma automática al momento en que se dicta la sentencia.
- Costas Procesales: Al dictarse una estimación parcial, no se formula condena en costas a ninguna de las partes litigantes.
🔗 Recursos y Enlaces de Referencia Legal
Para profundizar en los marcos normativos e instituciones citadas en esta sentencia, se pueden consultar las siguientes fuentes jurisprudenciales y administrativas:
- Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) — Portal oficial de la administración sanitaria demandada.
- Poder Judicial (CENDOJ) — Buscador oficial del Consejo General del Poder Judicial para el acceso a sentencias.
- Ley 40/2015, de Régimen Jurídico del Sector Público — Normativa reguladora de la Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (Artículos 32 y ss.).
- Ley 41/2002, Autonomía del Paciente — Texto legal de referencia sobre el Consentimiento Informado y el Derecho a la Información Clínica.